「患者中心の医療」のために ― SOAP式カルテの提言
医療に対する社会の要請は、確実に医療者中心から患者中心へと変わってきています。
「患者中心の医療」を実現するために、医療面接（インフォームドコンセント）が導入され、
そのための新しいカルテの書き方が必要になってきています。
カルテに何を書くかは、歯科医師が行う医療行為のプロセスそのものです。
そのプロセスとは、
- 情報収集：患者との面接による（患者さんの訴えや自覚症状）
- 所見診断：歯科医師の診察や検査によって得られた客観的情報の分析と疾患の診断
- 治療：その解決のための治療方法（仮説）と患者さんの同意を得ての治療実施
- 評価：行った診断と治療の評価
このプロセスを、標準的手順に則って、情報収集→所見診断→治療→評価 の順にカルテを記載していけば、
歯科医療のプロセスが正確に記録されるというわけです。
これを実現できる標準的方法が、SOAP式カルテです。
このSOAP形式を用いることにより、患者さんが抱えている健康に関する問題点や
歯科医師自身の治療に対する考え方、そして歯科医療のプロセスがはっきりと浮き彫りにされます。
また、記載のし方が整理されるため、誰が見ても分かりやすいカルテとなります。
医療行為にミスはなくとも医師の説明不足は過失と認められ、医療過誤となりうる時代を迎えています。
カルテは、歯科医師が医療行為を行なった「証」として、
また現在、頻発する医療事故に備えて歯科医師自身の身を守るものとしても、
そのプロセスを明瞭に記載すべきと考え、私たちはSOAP式カルテ（デンタルSOAP™）を提言しています。
なぜ ＳＯＡＰ式カルテか？
- これまで正しく伝わりにくかった症状や治療内容、治療費などを患者さん一人一人にわかりやすく説明できる。
- 治療方法を決めるときの疑問点や不安を、その場で解消し易くなる。
- 治療中に医師や看護師が説明した重要なことを、治療後に説明資料としてすぐ渡せる。
- 会計時に診療区分を明記した領収書や、薬剤情報を自動発行できる。
- 患者へのインフォームドコンセントが充実する。
- 経過記録では、POS の概念に沿って Ｓ→Ｏ→Ａ→Ｐ 手順で標準化された書式に、論理的に正しく記載することができる。
- カルテにエビデンスが残り様式が標準化されるため、急な代診が可能である。
さらに、院長による分院間の診療品質管理などが行える。
- 患者さんが見ても、理解できるカルテを作成できる。
- 結果的に、患者中心の歯科医療の実践に役立つことができるようになる。
- 医療機関にとっては、ＳＯＡＰ式カルテでの記載が、審査上のリスクを大幅に減らすメリットにもつながって来る。
Opt.One 歯科レセコンは、業界初のSOAP方式カルテ、インフォームドコンセントを提供できる歯科カルテコンピューターです。
PORM問題指向医療記録を実践するためのSOAP式カルテが、Q&A式に簡単に作成できます。
SOAP方式カルテの入力例 ― 主訴から治療計画までの例
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オプトワン・レセコンは対話方式でのＳＯＡＰ入力だから、初めてでもすぐ使えます。
- 患者さんへの質問は、項目に従って行います。
- 「入力は項目を選ぶだけ」テンプレートを利用し患者さんの訴えをその場で会話しながら選択していきます。
- 選んでいったものが文章となってカルテに記載されます。
- 手順に従ってすべて入力すると、自動的にＳＯＡＰ式カルテが完成。
- 従来のレセコンとは異なり、単にレセプト作成のためだけの入力ではありません。
先生が書いている患者さんの主訴や、検査から分かる所見、
その情報から判断される診断、そして治療計画と、
通常の歯科医療の流れをそのままカルテに入力できるようになっています。
- インフォームドコンセントツール
これらの一連の作業を支援し、患者へのインフォームドコンセント提供のための便利なツールが用意されています。
デジタルレントゲンソフトはもちろん診療計画画面、診療録、シェーマーなど、
いろいろなツールから簡単に画像が呼び出せますので、患者さんへのインフォームドコンセントには最適です。
- 自費診療の説明を加えれば、保険診療から自費診療への納得も、さらに得られ易くなります。
- 「主訴」入力もメニューに従って患者と対話しながら、回答をクリックするだけ！
従来のカルテとSOAP式カルテとの違いは？
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従来のカルテ記載方法は、DOS (disease/doctor oriented system) 式です。
DOS式カルテは、ドクターの記録簿的な観点で自分流に書き込む方式です。
最近、インフォームドコンセントの重要性が認知され、カルテも「記録」から「見せる化」が求められてきています。
POS (問題志向型 problem oriented system) 方式の記載の中で、カルテ書式としてSOAP式がこの目的に適うことで有名です。
SOAP式のカルテ記載は、医科では主流になっていますが、歯科ではコンピュータでの実現が難しいとされ、
開発側も利用者側のドクターにも、今日まで敬遠されてきていました。
SOAP式カルテでは、以下の４項目に分類して診療録を管理する手法です。
- S：Subjective（主訴） ＝ 患者さんの訴え、自覚症状などを医師がお聞きします。
- O：Objective（所見） ＝ 視診、触診、検査などを行い、現在の状況を確認します。
- A：Assessment（診断） ＝ 主訴、所見から患者さんの症状を診断します。
- P：Plan（治療計画） ＝ 診断結果から治療計画を提案し、患者さんと共に治療内容をきめていきます。
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